Quan s'indica una transfusió de sang
La transfusió de sang està indicada per al tractament de pacients que, en un moment determinat, presenten una mancança de components sanguinis que no pot ser substituïda per altres alternatives.
Tot i així, tenint en compte que els components sanguinis són un producte d'origen humà i que, per tant, sempre existeixen riscos, cada transfusió s'ha de tractar sempre com una decisió clínica basada en l'estat del malalt, en dades analítiques i en una valoració positiva de la relació entre risc i benefici.
Així doncs, per decidir si és necessari dur a terme una transfusió, sempre caldrà considerar els criteris mèdics següents: la causa que motiva la indicació, l'objectiu que es vol aconseguir, les mesures de correcció del mecanisme desencadenant, les possibles alternatives terapèutiques i la seva eficàcia, així com els possibles efectes desfavorables que pot provocar la transfusió.
Quan es transfonen els concentrats d’hematies?
Els concentrats d'hematies es transfonen per corregir els símptomes i signes derivats de la falta d'oxigenació dels teixits que acompanyen les anèmies produïdes per diverses causes. Els símptomes que provoca l'anèmia són diversos i depenen de determinats factors implicats en la falta d'oxigenació dels teixits. Entre aquests factors, destaquen: la concentració d'hemoglobina i la seva capacitat per trnasportar l'oxigen, l'esforç que és capaç de fer el cor i el flux de sang i oxigen que arriba a cada òrgan.
Quan la concentració d'hemoglobina disminueix, l'organisme posa en marxa, més o menys ràpidament, mecanismes de compensació per adaptar-se a la nova situació i aconseguir així mantenir l'oxigenació tissular. Tanmateix, la resposta als mecanismes de compensació no és sempre la mateixa, ja que entren en joc altres factors com ara la rapidesa en la instauració de l'anèmia, l'estat respiratori i cardíac, el volum sanguini o la situació metabòlica del pacient.
Tot i que la concentració d'hemoglobina és un dels indicadors més utilitzats per valorar la transfusió d'hematies, no existeix un llindar universal, ja que s'han de valorar també altres factors com ara els mecanismes de compensació o les malalties de base.
D'aquesta manera, podem afirmar que la decisió de transfondre s'ha de prendre sempre de manera individualitzada i considerant tots els factors esmentats.
Quina es la dosi?
Es considera que la dosi adequada de concentrats d'hematies per a un pacient determinat és aquella que li corregeix els símptomes provocats per una disminució de la quantitat adequada d'oxigen en els teixits.
Un concentrat d'hematies és la quantitat de glòbuls vermells que s'obté en separar d'una donació de sang la resta de components sanguinis. L'administració d'un concentrat d'hematies (CH) en un adult augmenta el valor d'hemoglobina en 1-1,5 gr/dl i l'hematòcrit en 2-3%.
Quan es transfonen els concentrats de plaquetes?
Els concentrats de plaquetes es transfonen freqüentment per prevenir hemorràgies en pacients que presenten un nombre baix de plaquetes a la sang o un mal funcionament de les mateixes. La seva finalitat és prevenir hemorràgies, però també es poden administrar per prevenir-les, per exemple, abans d'una intervenció quirúrgica o, en malalts de càncer, després de la quimioteràpia.
Davant d'una indicació de concentrats de plaquetes, és molt important valorar tres aspectes:
- la xifra de plaquetes del pacient així com la resta de cèl·lules de la sang i les proves de coagulació
- la presència d'una hemorràgia o el risc de patir-la
- la causa responsable del nombre baix de plaquetes (trombopènia)
Una disminució en la xifra de plaquetes, per si sola> no és motiu per transfondre concentrats de plaquetes.
Trombopènias: per sobre de 50.000 /µl rarament cal fer una transfusió, excepte en algunes circumstàncies especials:
- Per a un nombre de plaquetes situat entre 20.000 i 50.000/µ l poden tenir indicació en determinades ocasions (cirurgia, proves diagnòstiques o terapèutiques invasives, entre d'altres)
- El llindar per a la transfusió profilàctica de plaquetes se situa al voltant de les 10.000 plaquetes / µ l , encara que hi ha estudis que, en absència d'hemorràgia, situen aquest límit en 5.000/ µ l
- En intervencions de cirurgia major, és necessària la transfusió de plaquetes quan el seu nombre és inferior a 50.000 / µl
- Abans de cirurgies complexes, com ara la neurocirurgia o l'oftalmològica, si el recompte és inferior a 100.000/ µ l
Quina es la dosi?
Per tal que l'increment post-transfusional sigui d'unes 20.000 plaquetes/µL, la dosi adequada de transfusió en un adult és de 3x1011 plaquetes, és a dir, 300.000 milions de plaquetes.
La quantitat de concentrats de plaquetes per transfondre dependrà del seu origen. Si procedeixen:
d'afèresi: la dosi, per a un adult, acostuma a ser d'una unitat.
de capes leucoplaquetàries: la dosi habitual és d'un "pool" (mescla) fabricat a partir de 4 o 5 donacions de sang total
En pediatria: s'administren 10 ml de concentrat de plaquetes per quilo del nen.
La freqüència d'administració estarà d'acord amb la indicació clínica. En profilaxi, l'habitual és 1 dosi cada 24-48h. En el cas d'intervencions quirúrgiques, es transfondran immediatament abans de la cirurgia.
Quins efectes desfavorables poden produir-se?
La transfusió de plaquetes pot produir alguns efectes desfavorables, que es donen amb més freqüència que en altres actes transfusionals. Aquests efectes desfavorables són els següents:
reaccions febrils: encara que cada vegada són menys freqüents gràcies a la utilització de components sanguinis sense glòbuls blancs (leucorreduits)
contaminació bacteriana: és poc freqüent tot i que succeeix més sovint que en altres components sanguinis, ja que les plaquetes es conserven a 22ºC.
al·loimmunització: producció d'anticossos contra els diferents components sanguinis, que pot afectar el rendiment de transfusions posteriors.
Quan es transfon el plasma fresc congelat?
Malgrat la seva àmplia utilització, el plasma és probablement el component sanguini que té menys indicacions establertes. Exceptuant casos puntuals, és preferible l'ús dels seus derivats, aconseguits en forma purificada i concentrada, amb possibilitats de dosificació precisa i inactivats per a virus potencialment contaminants. Actualment, disposem de derivats plasmàtics més eficaços i segurs per a la majoria de les indicacions.
Entre els riscos de la transfusió de plasma, es troben: la sobrecàrrega circulatòria, la destrucció d'hematies per transfusió incompatible de grup ABO, la toxicitat per l'anticoagulant, les reaccions febrils i al·lèrgiques i una síndrome amb un afectament pulmonar anomenat TRALI, el qual pot ser molt greu.
Quines son les indicacions del plasma?
Tant en el cas de deficiència de factors de la coagulació com d'anticoagulants endògens, el plasma fresc congelat (PFC) només està indicat quan el concentrat del factor deficitari no existeixi o no estigui disponible.
Indicacions en què l'ús està establert i se n'ha demostrat l'eficàcia
Púrpura trombòtica trombocitopènica (PTT), en infusió de PFC o com líquid de reposició en plasmafèresi, fet que permet la transfusió de grans volums de PFC per sessió.
Púrpura fulminant del nounat per deficiència congènita de proteïna C o S, si no es disposa de concentrats d'aquests factors.
Reconstitució de CH per a exsanguinotransfusió, si no es disposa de sang total.
En cas d'hemorràgia greu i alteracions de les proves de coagulació. Són les més freqüents en clínica i, en general, són les que impliquen defectes de coagulació amb deficiència simultània de diversos factors
Es prendrà en consideració la transfusió de plasma quan coexisteixin: síndrome hemorràgica i alteracions de les proves de coagulació. Algunes de les situacions en les quals poden concórrer aquestes circumstàncies i que han de ser valorades individualment són:
- coagulació intravascular disseminada
- en els casos de sobredosificació d'anticoagulants orals (SintromR, AldocumarR...), amb hemorràgia amb risc vital imminent, així com els pacients que han de ser sotmesos a procediments cruents amb caràcter d'extrema urgència.
- trasplantament de fetge
- hepatopatia amb hemorràgia difusa.
- transfusió massiva.
- cirurgia extracorpòria
- dèficits congènits de factors de coagulació, en absència de concentrat de factors específics.
Productes sanguinis per malaltia o intervenció quirúrgica
El nombre de components sanguinis (d'hematies, plaquetes o plasma) per administrar dependrà de cada malaltia o tipus d'intervenció quirúrgica i de si el malalt és un nen o un adult.
A continuació, detallem algunes situacions en què normalment cal la transfusió i la quantitat mitjana, a nivell orientatiu, de components sanguinis necessaris.
| components sanguinis (quantitat) | ||||
| Hematies | Plaquetes | Plasma | ||
| Cirurgia cardíaca en adult | 2 | 1 | 0 | |
| Cirurgia cardíaca en nen | 6 | 0 | 6 | |
| Intervenció de columna vertebral | 5 | 0 | 0 | |
| Pròtesi de genoll | 1 | 0 | 0 | |
| Pròtesi de maluc | 2 | 0 | 0 | |
| Recanvi de pròtesi de maluc | 4 | 0 | 0 | |
| Anèmies cròniques per afectament de la mèdul·la òssia en adult | 2 al mes | 1 a la setmana | 0 | |
| Dèficits congènits com la talasèmia major (adult i nen) | 2 al mes | 0 | 0 | |
| Trasplantament de mèdul·la pròpia en el nen | 1 al mes | 1 al mes | 0 | |
| Trasplantament de mèdul·la de donant compatible en el nen | 30 al mes | 60 al mes | 0 | |
| Trasplantament de fetge | 8 | 8 | 8 | |
| Trasplantament de pulmó | 6 | 6 | 6 | |
Compatibilitat en la transfusió dels diferents components sanguinis
Transfusió de concentrats d'hematies
En el cas de rebre una transfusió d'hematies, la compatibilitat ABO i Rh(D) és la següent:
| Un pacient del grup |
Podrà rebre sang d'un donant del grup | |||
| 1ª opció | 2ª opció | 3ª opció | 4ª opció | |
| AB | AB | A | B | O |
| A | A | O | ||
| B | B | O | ||
| O | O | |||
Per tant, tal com es pot observar a la taula anterior, una persona del grup AB és un receptor universal perquè pot rebre sang de qualsevol altra persona, mentre que una persona del grup O és un donant universal perquè pot donar sang a qualsevol altra persona.
Transfusió de plasma
En el cas de rebre una transfusió de plasma, la compatibilitat ABO i Rh(D) que s'ha de tenir en compte és molt diferent i només afecta al grup ABO:
| Un pacient de grup |
Podrà rebre plasma d'un donant de grup | |||
| 1ª elecció | 2ª elecció | 3ª elecció | 4ª elecció | |
| AB | AB | |||
| A | A | AB | ||
| B | B | AB | ||
| O | O | A | B | AB |
En la transfusió de plasma, el grup O és el "receptor universal" perquè pot rebre plasma de qualsevol altre grup, mentre que el grup AB és el "donant universal" perquè pot donar a tots els grups.
La compatibilitat Rh(D) en la transfusió de plasma no es té en compte.
Transfusió de plaquetes
En el cas de rebre una transfusió de plaquetes, la compatibilitat ABO i Rh(D) és la següent:
| Un pacient de grup |
Podrà rebre plaquetes d'un donant de grup | |||
| 1ª elecció | 2ª elecció | 3ª elecció | 4ª elecció | |
| AB | AB | A | B | O |
| A | A | AB | O | B |
| B | B | AB | O | A |
| O | O | A | B | AB |
La compatibilitat Rh en la transfusió de plaquetes és com en el cas dels concentrats d'hematies. Ara bé, als pacients amb Rh negatiu que rebin plaquetes procedents de donants Rh positiu se'ls pot administrar immunoglobulina anti-Rh (D) després de la transfusió per evitar problemes d'immunització, especialment en dones joves que poden quedar embarassades.